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Contraception et échec de contraception

vendredi 31 octobre 2003, par Dominique Foufelle

La consultation de contraception met en jeu deux protagonistes : le médecin qui n’est plus là pour soigner une malade, mais aider une patiente à harmoniser sa vie sexuelle et la femme qui, avec ses ambivalences et soumise aux normes de la société, vient réclamer une contraception médicalisée. Cet échange est parfois un dialogue de sourds…

Dans le monde, 300 millions de couples n’ont accès à aucun service de planning familial. Si les grossesses non désirées étaient évitées, le taux de croissance mondiale chuterait de 19 %. En France, une femme sur deux est confrontée à une IVG au cours de sa vie.
On enregistre aujourd’hui dans notre pays environ 220 000 IVG par an (une IVG pour quatre naissances). Deux fois plus que chez nos voisins hollandais ou canadiens alors que la législation y est beaucoup plus souple. Dans ces pays, l’éducation à la sexualité est une priorité, elle est effective dans les écoles et ce dès le plus jeune âge. Des visites sont organisées pour les adolescents dans les centres de planification familiale. Il existe donc une réelle politique de prévention qui tarde à se mettre en place en France, même si de gros efforts ont été accomplis ces dernières années et si la loi du 4 juillet 2001 prévoit de nouvelles dispositions qui vont dans le bon sens. Cela contribuera sans doute à réduire le non recours à la contraception et les situations d’échec.

Soigner une malade ou harmoniser la vie sexuelle d’une patiente ?


En attendant, comment le médecin vit-il son rôle dans la prescription contraceptive ? Quelles sont les parts de responsabilité qui lui incombent dans l’échec de contraception, aux côtés de la patiente ? La vocation du médecin lui dicte de se faire l’allié des forces de vie contre celles de mort. Or la prescription de contraception se fait l’alliée, sinon des forces de mort, des forces de non-vie, de non-reproduction. Ensuite sa vocation de soin le met habituellement à bonne distance du regard de la jouissance sexuelle de ses patients. La neutralité du soignant est mise à mal, car aborder la sexualité sans avoir pris un certain recul fait intervenir ses convictions personnelles sur ce qui est censé " être bien " ainsi que des notions d’ordre moral ou religieux. La tentation est grande de se réfugier derrière un savoir scientifique qui donnerait tout le poids de l’autorité.
En outre, lors d’une consultation de contraception, le médecin n’est pas dans une position médicale traditionnelle. Il n’y a ni maladie, ni soins, ni guérison, mais prévention. Le médecin n’est là que pour conseiller la patiente et il y a une sorte de renversement des rôles. La patiente choisit son mode de contraception, le médecin n’est là que pour le prescrire. Il se trouve délogé d’une position de pouvoir, corollaire habituel de sa fonction. Enfin, le médecin doit tenir compte de toutes les contradictions internes non dites de la patiente. Vouloir convaincre à tout prix, donner une réponse efficace ne permet pas à la parole de se libérer et risque de conduire à l’échec. Il est nécessaire d’écouter, de décoder les demandes, les symptômes, de laisser le temps à ce qui est implicite de se dire. Il faut accepter qu’il soit impossible de contrôler un phénomène qui échappe aux manœuvres de l’intention consciente et contourne la raison, et accepter le compromis avec sa part d’échec, accepter de ne pas être toujours efficace sans pourtant être moins bon médecin.

Le point de vue des femmes


Le désir inconscient des femmes variera selon leur âge, la qualité de leur relation de couple, leur histoire personnelle. Ainsi, chez la femme en période de reproduction, ce désir inconscient peut ne pas coïncider avec une réalisation raisonnable qu’est la naissance d’un enfant. Il est alors à l’origine de bien des plaintes existentielles et somatiques, de grossesses inattendues, dites non désirées et souvent interrompues, d’oubli de pilule. Pour la plupart des femmes, même les plus comblées dans leur maternité, il manque toujours un enfant à l’appel de la réalité.
Une frigidité peut ainsi s’installer chez celles qui ont besoin de courir un risque, de transgresser un interdit pour accéder à la jouissance sexuelle. La contraception efficace les prive de ce risque. En outre, les rapports sexuels étant toujours possibles, puisque la femme est en permanence disponible et inféconde, le désir s’est souvent estompé. Le partenaire est aussi confronté à ses propres limites du désir, de ses capacités érectiles. Au bout du compte, la contraception a changé peu de chose à la frigidité, contrairement aux espoirs qu’elle a pu susciter en ce domaine. Les signes d’intolérance à la contraception ou les douleurs ou encore les vaginites à répétition sont venues remplacer les classiques migraines.
Chez la femme de quarante ans passés dont la fertilité spontanée baisse, la demande de contraception peut traduire l’illusion que son désir d’enfant reste un souhait réalisable. La fertilité à 45 ans est de 1 pour 1000. Cette contraception naturelle tout à fait efficace peut paraître incroyable, voire humiliante : " On m’a dit que sans aucune contraception, j’étais moins fertile qu’une femme de vingt ans avec un stérilet ! " Certaines femmes souhaitent avoir un bébé à nouveau (" mais ce n’est pas raisonnable " disent-elles) au moment même où leur fille pourrait être enceinte. L’arrêt de la fécondité, l’inutilité de la contraception confrontent aussi la femme à une sexualité uniquement tournée vers le désir, pour le plaisir. Cela peut leur sembler indécent et peu moral.
Quant à l’adolescente, c’est vers elle essentiellement que se porte la prévention. 50 % des premiers rapports se font sans protection contraceptive. On enregistre chaque année en France 10 000 grossesses chez les adolescentes. Parmi elles, 7000 auront recours à une IVG. Ceci dit, l’hyper sexualité des adolescents est un mythe : l’âge du premier rapport sexuel est de 17 ans et n’a pas changé depuis 30 ans.
L’adolescente sans contraception accomplit un désir autre que celui d’un enfant. Elle se détache, se dégage de sa mère. Et cela au prix parfois d’un enfant qui ne se fera pas. Enfant auquel elle s’identifie qui vient signer qu’elle n’est plus une enfant devant témoin. L’IVG de l’adolescente s’adresse à la mère. C’est d’ailleurs souvent la mère inquiète qui amène sa fille en consultation, sans toujours tenir compte du désir de l’adolescent ou de sa peur de la sexualité. La mère revit sa propre adolescence en un autre climat culturel. Elle va vouloir réparer au travers de sa fille sa propre jeunesse escamotée, soit va la jalouser. En demandant un contraceptif pour sa fille, sans le savoir consciemment, la mère se montre libérale et en même temps s’assure un droit de regard sur la sexualité de son enfant. Si le médecin n’y prend pas garde, il risque de faire collusion avec la mère et le contraceptif sera l’objet des parents, les résistances vont se faire jour chez l’adolescente. Au contraire s’il est vigilant, il peut restituer à la jeune fille son autonomie, son droit de parole, en refusant que la prescription soit téléguidée par la mère. Il est ainsi en position de dénouer ce qui pourrait constituer un " cordon infernal " entre la mère et la fille. Cependant, il lui sera difficile de délivrer une information efficace. Prescrire une contraception orale sans parler de préservatifs n’est pas mieux que de refuser de prescrire une pilule pour rendre le préservatif obligatoire. Mort et sexualité se trouvent liés dans la réalité. Les adolescents en ont assez qu’on leur présente toujours la sexualité sous cet aspect mortifère. Si la sexualité est maintenant autorisée, un modèle rigide est imposé : une sexualité contraceptée et aseptisée : pas de grossesse, pas de risque infectieux. Mais ce modèle peut être lui aussi rejeté et l’on observe de nombreuses demandes d’IVG et une recrudescence des MST. En outre, les conseils de protection peuvent être vécus comme des phobies d’adultes ou une injonction à une morale de fidélité. Toutes ces mesures préventives vont à l’encontre de l’élan amoureux, de la notion d’invulnérabilité et du " ici et maintenant " dans lequel vivent les adolescents. A cet âge, on vit dans l’instant et cette instantanéité s’accommode mal de la programmation et de la planification des comportements. Pour anticiper, il faudrait qu’ils aient pris conscience de leur fertilité et de leur vulnérabilité.

Les différentes méthodes


L’échec de la contraception peut être en partie imputé aux méthodes elles-mêmes. Ainsi, la pilule n’est plus du tout vécue comme libératrice. Si les aînées ont supporté sans broncher des œstroprogestatifs fortement dosées, la jeune génération se plaint de plus en plus du caractère astreignant et surtout non naturel de la pilule, considérée comme un médicament chimique et qui plus est, incompatible avec la cigarette. Nous savons tous que si nous proposons à une jeune fille qui fume l’alternative pilule ou tabac, elle choisira le tabac. On ne peut que regretter l’impact de la publicité pharmaceutique mensongère sur des médecins crédules qui prescrivent depuis de nombreuses années des pilules dites de troisième génération chères et non remboursées à des patientes qui ne peuvent pas en assumer la charge, sous prétexte qu’elles seraient moins nocives pour la santé, ce qui s’est révélé totalement inexact.
La tendance actuelle qu’on perçoit chez les femmes est de reprendre possession de leur corps en dehors de la médecine et d’assurer leur contraception en accord avec l’écologie ambiante.
Les méthodes locales qui ne nécessitent pas de visite gynécologique ni ordonnance vont dans le sens de cette quête. Leur efficacité relative laisse une échappatoire au désir d’enfant.
Le stérilet, par sa dénomination même, alimente tous les fantasmes de stérilité. Le DIU a d’ailleurs longtemps été réservé aux femmes ayant eu des enfants. De plus en plus de médecins en posent à des nullipares. Les femmes entendent des discours contradictoires et elles ont du mal à s’y retrouver. En outre, certaines n’arrivent pas à oublier ce corps étranger responsable de tous leurs maux, qui " donne des infections " comme elles nous disent ! Pour d’autres, les saignements occasionnés (ménorragies, métrorragies) vont motiver une demande de retrait anticipé : en effet dans les religions juive et musulmane, ils sont synonymes d’impureté, entraînant des interdits dans la vie quotidienne.
Le préservatif féminin est très peu utilisé. Il n’a pas la cote auprès du corps médical. C’est la seule méthode qui permet aux femmes de se protéger des MST sans avoir besoin de la participation du partenaire. Il confirme la tendance d’une appropriation du corps de la femme. Même si, de prime abord, son aspect peut paraître rébarbatif, il a des avantages certains : il ne craque pas, on peut le mettre à l’avance, l’homme peut rester plus longtemps.
L’implant contraceptif n’est pas encore la solution miracle vantée par les médias. Les effets secondaires non négligeables (prise de poids, métrorragies) et la difficulté de son retrait, n’en font pas une méthode de première intention.
La LDT et la vasectomie ont été légalisées par la loi du 4 juillet 2001. Mais décidées trop rapidement sans maturation de décision, les techniques définitives entraînent parfois une symptomatologie psychosomatique secondaire ou des troubles du désir. Même s’ils n’en veulent plus, les femmes et les hommes ont besoin de faire des enfants imaginaires dans leur tête.
La contraception d’urgence présentée en 2000 au moment de la première campagne de contraception a souvent été assimilée à une contraception normale. Il n’est pas rare de voir des jeunes filles l’ayant prise quatre ou cinq fois dans le cycle. Il peut être cependant intéressant de la prescrire préventivement à des femmes qui utilise une méthode locale féminine ou masculine.
Quant au préservatif, contraception dite masculine, il a une image encore assez négative et il est parfois difficile à négocier. Il matérialise une barrière vécue comme imperméable et qui empêche la fusion. Il rappelle qu’il faut se protéger contre les MST, mais aussi contre l’autre que l’on aime.

L’IVG ne peut, cependant, se résumer à un échec de contraception. C’est un acte de conflit entre une femme et son désir, une femme et sa mère, sa famille, son partenaire. Il s’agit d’une lutte où il n’est pas question de maladie, mais de vie, où la mort évoquée n’est pas celle de la personne en face de nous, mais celle d’un rêve, d’un fantasme, de quelque chose en devenir qu’il est parfois difficile de nommer.
Les choses ne sont donc pas aussi simples que le laisse entendre le slogan, " Un enfant si je veux quand je veux ! ". Un des paradoxes de la prescription de contraception est l’écart entre son extrême banalisation et l’enjeu de ce qui se joue. Le discours sur la contraception a été assimilé intellectuellement mais pas du tout émotionnellement. Dans l’acte de prévention, l’information technique ne suffit pas, il faut concentrer l’effort sur la qualité relationnelle entre l’acteur de prévention et l’usager. Si le médecin accepte de ne pas se cantonner à la prescription médicale, de ne pas rechercher l’efficacité à tout prix et accepte que les symptômes présentés puissent servir de prétexte à cette consultation, il entend affleurer ce qui est de l’ordre du désir, de l’angoisse de la jouissance et du corps. Il peut alors aider la patiente à verbaliser les conflits conscients et inconscients qui l’habitent.

Bien sur, le médecin doit être à l’écoute de la problématique de la femme, mais il ne peut pas tout faire seul. Les interventions de prévention en particulier en milieu scolaire prévues par la nouvelle loi dès le primaire, pourront aborder la relation avec l’autre, la responsabilité affective et permettre ainsi aux garçons et aux filles d’être partenaires à part entière et responsables ensemble du contrôle des naissances et de leur sexualité.

Bibliographie
1- Les jeunes face à la contraception. A l’écoute des jeunes, Fondation de France et Fil Santé Jeunes, novembre 2001.
2- Freins psychologiques à la mise en place d’une contraception chez l’adolescent, Florence Baruch, octobre 2001 (4e journée d’étude sur l’avortement et la contraception).
3- Obstacles médico-sociaux à la contraception chez l’adolescente, André Fouks, octobre 2000 (4e journée d’étude sur l’avortement et la contraception).
4- Contraceptions, mode d’emploi, Martin Winckler, Editions Au diable vauvert, 2001.
5- Une politique de réduction des risques sexuels pour les femmes en difficulté de prévention, Janine Mossuz-Lavaud, 2001.
6- Informer ou écouter. Prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle : bilan et propositions pour les actions de proximité, H. Lisandre - C. Wernoth, 1998.
7- Revue Gynécologie et psychosomatique :
" Les paradoxes en contraception ", F. Cribier
" Pourquoi la contraception ne sera jamais complètement efficace ? ", A. Bouillon – S. Lebreton
" La contraception à la préménopause ", F. Goupil-Rousseau
" L’adolescente et sa première contraception ", S. Mimoun, septembre 99, n°23
" Le gynécologue face à la demande de contraception chez l’adolescente ", Sylvain Mimoun, septembre 99, n°25
" Contraception à l’adolescence ; limites de la prévention " n°23
" La place de la sexualité dans les religions ", H. Jacquemin-Le Vern, septembre 96
" Contraception et sexualité ", H. Jacquemin-Le Vern
" La contraception dite masculine ", n°23, septembre 1998
" Psychosomatique et contraception moderne ", M Dayan-Lintzer - M. Bydlowski, septembre 99, n°25
" IVG et contraception ", avril 99, n° 24

Article paru dans Pratiques – Les cahiers de la médecine utopique, n° 20, janvier 2003, " La santé des femmes : tout reste à faire ".

P.-S.

Sophie Eyraud, médecin généraliste – janvier 2003

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